Formulaire d'inscription

Fermer
->> Renseignez tous les champs avant d'imprimer <<-
  Identité
 
Nom :
 
Prénom :
Sexe :
 M   /  F 
 
Date de naissance
 
Jour :
Mois :
Année :
 
Adresse
 
n° :
 
 
Ville :
 
Code postal :
 
Pays :
  Contact
 
Téléphone :
 
e-mail :
  Licence
Types de licence
 FFRP Cotisation

Coût
global

Choix
licence assurance
  IR (Individuelle avec Respons. Civile)

17,00€

0,50 €

6,50 € 

24,00 €

   

  IRA (individuelle avec RC et Accid. Corporel)

2,30 €

6,50 € 

25,80 €

   

  IMPN (Individuelle Multiloisirs Pleine Nature)

10,80 €

6,50 € 

34,30 €

   

  FR (Familiale avec Respons. Civile)

34,00€

0,50 €

13,00 € 

47,50 €

   

  FRA (Familiale avec RC et Accid. Corporel)

4,40 €

13,00 € 

51,40 €

   

  FMPN (Familiale Multiloisirs Pleine Nature)

20,80 €

13,00 € 

67,80 €

   

Autres membres de la famille (facultatif)
Nom : Prénom : Né(e) le :
Nom : Prénom : Né(e) le :
 
J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984 fait obligation aux associations d'une fédération sportive d'assumer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents. Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m'a été proposé plusieurs formules d'assurance facultative pour couvrir mes propres accidents corporels.

En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la marche et m'engage à fournir un certificat médical de non contre-indication (si tu es licencié pour la première fois), et à être convenablement équipé - notament de chaussures de randonnée montantes et crantées - pour les activités auxquelles je participerai.
  Votre accord
  Lors des activités, des photos sont prises et publiées sur le site d'Alsarando. Ainsi :
 
J'accepte d'apparaître en gros plan.
Je n'accepte d'apparaître qu'en silouhette (de loin et non reconnaissable).
Je refuse qu'une photo me représentant soit publiée.
   
 
        Remonter  Fermer